Epidémie en Angola en 2015, au Brésil en 2016, des cas détectés en Guyane en 2017 et même récemment en Asie où le virus n’était encore jamais parvenu… Maladie virale parfois mortelle transmise par les moustiques, la fièvre jaune est aujourd’hui à nouveau un problème mondial de santé publique. Provoquant de grandes épidémies du XVIIe au XIXe siècle, elle n’a jamais disparu, faisant à nouveau rage dans certaines parties du monde. Aujourd’hui, l’OMS soutient que cette maladie est même sous-estimée, car le nombre réel de cas serait 10 à 250 fois supérieur à celui des cas actuellement notifiés.
Appelée fièvre « jaune » pour faire référence à la jaunisse présentée par certains patients, cette maladie virale est décrite pour la première fois au milieu du XVIe siècle au Mexique. Endémique en Afrique, en Amérique du Sud et en Amérique Centrale, il existe pourtant un vaccin efficace et sans danger, qui permet de s’en protéger à vie et pour lequel une seule injection est recommandée. La fièvre jaune est également une maladie d’importation : des touristes non vaccinés peuvent en effet s’infecter en zone d’endémie et développer la maladie de retour de voyage.
Actuellement, la maladie refait son apparition dans certains pays africains et sud-américains où la couverture vaccinale est faible. Pour la première fois, des cas de fièvre jaune ont également été déclarés récemment en Chine.
L’OMS rappelle que les principaux éléments de lutte contre la fièvre jaune sont « la vaccination préventive, un développement de la réserve mondiale de vaccins pour les ripostes et l’appui à une plus grande préparation dans les pays les plus exposés ». Des stratégies de défense sans cesse explorées par les chercheurs de l’Institut Pasteur à Paris et ceux du Réseau International des Instituts Pasteur.
La fièvre jaune, c’est quoi ?
La fièvre jaune est due au virus Amaril, un arbovirus, donc transmis par un insecte vecteur. Elle est transmise à l’homme par la piqûre de moustiques appartenant aux genres Aedes (lire le dossier « Géopolitique du moustique ») et Haemagogus. Après une incubation d’une semaine, la maladie débute typiquement avec fièvre, frissons, douleurs musculaires, maux de tête. Dans la plupart des cas, les symptômes disparaissent au bout de 3 à 4 jours.
Mais il existe certaines formes plus graves se manifestant par l’apparition d’un syndrome hémorragique avec vomissement de sang noirâtre (vomito negro), d’un ictère qui donne son nom à la maladie et de troubles rénaux (albuminurie). La mort survient alors dans 50 à 80% des cas, après une phase de délire, de convulsions, et un coma.
Hormis la prévention par vaccination, les seules armes pour combattre la maladie une fois qu’elle a été contractée sont le repos, la réhydratation et l’administration de médicaments visant à limiter la fièvre, les vomissements et la douleur.
La fièvre jaune, en Afrique et en Amérique du Sud
La fièvre jaune est endémique dans 47 pays d’Afrique et 13 pays d’Amérique latine. Pire encore, elle atteint des zones où elle avait disparu et, partout, elle impacte surtout les populations, et parfois le développement et l’économie. En 2017, le Centre national de référence « Arbovirus, virus des infections respiratoires et Hantavirus » de l’Institut Pasteur de la Guyane a confirmé un cas d’infection par le virus de la fièvre jaune sur le territoire guyanais. Le dernier cas de fièvre jaune diagnostiqué là-bas remonte à 1998. Les chercheurs ont confirmé l’infection par la sérologie (présence d’anticorps dirigés contre le virus de la fièvre jaune) et en mettant directement en évidence la présence des matériels génomiques du virus dans les prélèvements biologiques.
Transmise par divers moustiques, cette maladie qui touche en premier les singes de la forêt équatoriale pourra difficilement être éliminée complètement. C’est donc un virus à surveiller de près, d’autant plus que sa complexité empêche la bonne adaptation des stratégies vaccinales (voir encadré ci-dessous).
L’épidémie de fièvre jaune au Brésil enfin déchiffrée
En 2016, le Brésil a connu sa plus forte épidémie de fièvre jaune depuis 100 ans. Des milliers de cas ont été recensés parmi lesquels plus de 600 décès. Publiés dans la revue Science, les travaux d’une récente collaboration internationale entre des chercheurs de l’Institut Pasteur, de l’université d’Oxford et du Fiocruz ont permis de comprendre la constitution génétique du virus de la fièvre jaune ainsi que la distribution spatiale en âge et en sexe des cas humains.
Le virus de la fièvre jaune peut se transmettre par deux voies : la voie urbaine et la voie selvatique (dans la jungle). En 2016, l’ampleur de l’épidémie fait craindre que le virus se transmette par voie urbaine, la plus propice à une propagation dans des mégapoles comme Sao Paulo ou Rio de Janeiro où la couverture vaccinale est faible. Actuellement, le vaccin est surtout distribué aux personnes vivant en bordure de forêt, car ils sont considérés comme à haut risque d’infection.
« Bien que toutes les conditions pour la transmission urbaine aient été réunies, les données génomiques et épidémiologiques de notre étude ont en fait permis de déterminer que le virus était transmis par voie selvatique » explique Simon Cauchemez, responsable de l’unité de Modélisation mathématiques des maladies infectieuses à l’Institut Pasteur.
L’analyse de cas combinée à des données locales de zones affectées a révélé que la transmission du virus s’était faite à bas bruit entre primates en forêt sur l’année 2016, avant de toucher à la population humaine début 2017. Les données ont également déterminé que dans 85% des cas primates ou humains, les sujets étaient mâles et âgés de 35 à 54 ans.
« Nous allons maintenant pouvoir réutiliser la combinaison de ces techniques pour mieux comprendre la transmission de la fièvre jaune dans d’autres zones endémiques », soutient Simon Cauchemez.
Femelle d'Aedes aegypti, élevée au Vectopôle de l'Institut Pasteur de la Guyane. Le moustique Aedes aegypti est vecteur de la dengue, du chikungunya, de la fièvre jaune et de zika.
© Institut Pasteur de la Guyane - photo Pascal Gaborit
Comme tout arbovirus, la fièvre jaune répond également à la problématique de l’insecte vecteur. « Pour ce qui est de la fièvre jaune, rappelle l’OMS, la surveillance des vecteurs ciblant Aedes aegypti ainsi que d’autres espèces d’Aedes permettra de connaître les zones urbaines susceptibles d’être le théâtre d’une flambée ». Les chercheurs de l’Institut Pasteur ont récemment découvert que le virus de la fièvre jaune pouvait également être transmis par l’intermédiaire du moustique tigre.
Sur le continent américain, on assiste en 1986 à l’installation au Brésil de ce moustique, Aedes albopictus. Cette espèce opportuniste est capable de coloniser des habitats distincts allant de la ville à la forêt et ainsi, de jouer le rôle de vecteur relai entre le cycle forestier et un éventuel cycle urbain de la fièvre jaune.
En laboratoire, les chercheurs ont infecté les moustiques par voie orale. « A partir du 5e cycle, le virus était enfin détecté dans la salive des moustiques indiquant que la transmission virale était possible, la charge virale pouvant atteindre 100 millions de particules virales par salive de moustique ! » explique Anna-Bella Failloux, du laboratoire des arbovirus et des insectes vecteurs de l’Institut Pasteur.
La surveillance des insectes vecteurs et celle des populations animales ou humaines infectées permettent de détecter rapidement les virus en circulation afin que les pouvoirs publics vérifient au plus vite les menaces qu’ils représentent. L’épidémiologie étudie ainsi différents facteurs de risque d’une maladie pour prédire son apparition dans une population. C’est ce que nous explique Arnaud Fontanet, chef de l’unité d’Épidémiologie des maladies émergentes à l’Institut Pasteur (lire interview ci-dessous).
La première des mesures, en réponse à une épidémie de fièvre jaune, est la vaccination des personnes dans les zones à risque.
Comment détecte-t-on une épidémie de fièvre jaune ?
En Afrique, la détection des épidémies se fait par la surveillance des symptômes évocateurs de la fièvre jaune, notamment la fièvre et l’ictère (que l’on appelle communément la jaunisse). Les pays d’Afrique Centrale et d’Afrique de l’Ouest où la fièvre jaune sévit sont sensibilisés au risque épidémique qui peut toucher les zones urbaines par le biais d’une surveillance qui porte sur ces cas et pour lesquels les médecins envoient des échantillons à des centres de référence. Ces centres étudient ensuite les prélèvements. Si l’échantillon est positif, il est envoyé pour confirmation à l’Institut Pasteur de Dakar, qui joue un rôle dans la surveillance régionale, et qui est par ailleurs un centre collaborateur de l’OMS sur cette maladie.
La surveillance de la fièvre jaune en Amérique latine a quelques particularités. Par exemple, les singes tombent malades quand ils sont infectés et peuvent donc servir de sentinelle pour la fièvre jaune. C’est ce que l’on appelle une épizootie, une épidémie qui touche les animaux. On peut se servir de la surveillance de ces épizooties pour savoir que le virus de la fièvre jaune est actif dans une région donnée. Les moustiques impliqués dans la maintenance du virus en Amérique latine ne sont les mêmes qu’en Afrique, et impliquent les moustiques du genre Haemogogus en forêt, et Aedes albopictus, ou moustique tigre, dans les zones intermédiaires entre forêt et zone urbaine.
Quelles sont les mesures d’intervention à mettre en place une fois l’épidémie détectée ?
La première de ces mesures, en réponse à une épidémie, est la vaccination des personnes dans les zones à risque. L’un des défis majeurs de la fièvre jaune, c’est d’avoir des doses suffisantes de vaccin pour que l’immunisation des personnes en zone épidémique soit assurée. On sait maintenant qu’il est possible de n’utiliser qu’une fraction de la dose vaccinale en cas d’épidémie pour préserver les stocks de vaccin.
L’autre mesure, c’est le contrôle vectoriel. Un des enjeux de ce contrôle, c’est d’améliorer les moyens de lutter contre le vecteur Aedes aegypti, dont on sait qu’il est très difficile à éliminer, car il bien implanté en zone urbaine et est très anthropophile.
Le virus de la fièvre jaune n’a pas atteint l’Asie, pourquoi ?
L’un des mystères concernant la fièvre jaune c’est son absence sur le continent asiatique. Pourtant, toutes les conditions sont réunies. Le vecteur, Aedes aegypti présent en Asie, est compétent. C’est-à-dire qu’il est capable de répliquer et transmettre le virus. On sait aussi que les populations asiatiques sont susceptibles de développer la fièvre jaune puisqu’il existe des cas d’importation. Sachant cela, on ne sait toujours pas pourquoi le virus ne s’est pas installé en Asie. Est-ce un facteur chance ? Peut-être que les cas importés n’ont pas été piqués par le bon vecteur à leur retour dans leur pays d’origine. Peut-être aussi qu’un ou deux cas ne sont pas suffisants, et qu’il faudrait une « masse critique » de cas infectés pour qu’une épidémie se développe. On peut aussi penser que le vecteur est moins compétent à transmettre le virus, ou que la susceptibilité génétique de la population à l’infection est moindre.
L’épidémiologie, c’est quoi ?
L’épidémiologie est l’étude de la répartition et des déterminants des maladies en population. Par répartition, on entend : qui est malade ? Quand ? Où ? C’est la surveillance des maladies, qui se fait grâce à des réseaux de médecins, de laboratoires, ou d’ hôpitaux qui fournissent des données permettant de suivre l’évolution d’une maladie en population: est-elle en recrudescence, est-elle stable ou en diminution ? Y a-t-il des foyers épidémiques ?
L’autre branche de l’épidémiologie concerne l’étude des déterminants des maladies, c’est-à-dire de leurs causes : sont-elles dues à nos gènes, nos comportements (ex : alcool, tabac, alimentation), nos expositions environnementales (ex : pollution atmosphérique) ? Pour ces études, on met en place des cohortes populationnelles de plusieurs milliers d’individus suivis des dizaines d’années et chez qui l’association entre expositions et maladies est minutieusement analysée.
Quelles sont les dernières innovations en matière d’épidémiologie ?
Aujourd’hui, la surveillance peut s’affiner du fait de l’accès à un plus grand nombre de données par rapport aux réseaux classiques. Par exemple, l’analyse de conversations sur les réseaux sociaux, grâce à un moteur de recherche qui cible des mots-clés associés à des maladies épidémiques, permet de détecter des zones d’échanges accrus qui peuvent correspondre à des foyers potentiels de début d’épidémie.
Aux Etats-Unis, cet outil a été utilisé par Google lors des épidémies de grippe. Il avait été possible de reproduire avec une certaine fidélité les courbes épidémiques produites par le Centers for Disease Control and Prevention (CDC) à Atlanta qui est chargé de la surveillance des épidémies. Mais cet outil doit être utilisé avec prudence, car une année, la surmédiatisation de l’épidémie avait entraîné une hausse des échanges sur les réseaux sociaux qui ne correspondaient plus aux courbes réelles des cas de grippe.
Un autre exemple d’innovation pour le suivi des épidémies est l’utilisation de petits séquenceurs portables permettant l’analyse des souches de virus sur place, en zone épidémique. Ces séquences seraient ensuite partagées sur le cloud pour reconstituer les chaînes de transmission « en temps réel ».
Vous êtes aujourd’hui titulaire de la chaire de Santé Publique qui vient d’être créée au Collège de France. Pourquoi est-ce nécessaire de transmettre un enseignement en santé publique dans le contexte actuel ?
La Santé Publique n’était pas encore représentée au Collège de France jusqu’à maintenant. Pourtant, les questions de santé publique qu’il s’agisse de l’organisation des soins, de l’économie de la santé, ou de la connaissance des déterminants des maladies sont très présentes dans le débat public. Par exemple, de nombreuses personnes s’intéressent à la toxicité potentielle des produits que nous respirons ou que nous consommons. Et l’épidémiologie permet d’y répondre tout en proposant des actions de prévention et de dépistage.
Les cours* dispensés dans le cadre de cette chaire de Santé Publique concerneront l’épidémiologie en tant que discipline scientifique, et également les pandémies comme domaine d’application de l’épidémiologie.
*Tous les cours sont gratuits, sans inscription, et ouverts au public.
Le vaccin contre la fièvre jaune, garant de la prévention
La vaccin contre la fièvre jaune, dit antiamaril, est le moyen le plus efficace de se prémunir contre le virus. Dès 1932, un premier vaccin a été mis au point par des chercheurs de l’Institut Pasteur de Dakar, qui a quasiment fait disparaître la fièvre jaune épidémique en Afrique francophone. Il a été remplacé par un nouveau vaccin, notamment produit à l’Institut Pasteur de Dakar, laboratoire agréé par l’OMS pour fournir le vaccin aux programmes élargis de vaccination en Afrique.
La prévention contre la fièvre jaune ne concerne pas uniquement les habitants des pays où le virus est présent, mais aussi les voyageurs qui se rendent dans ces pays. En France, par exemple, le Centre médical de l’Institut Pasteur (CMIP) est un centre de soins et de vaccination internationale. Il offre un haut niveau d’expertise dans la prise en charge des maladies infectieuses, tropicales et la médecine des voyages. Le CMIP assure une veille épidémiologique régulière, permettant d’actualiser les informations qui seront délivrées aux voyageurs : si une épidémie survient dans une destination de voyage, une vaccination adaptée peut alors être indiquée. « Nous surveillons, pour les voyageurs, les épidémies sur place. On ne peut pas faire de la médecine des voyages sans faire de l’épidémiologie », explique Paul-Henri Consigny, directeur du Centre médical de l’Institut Pasteur. « Au Brésil sur les trois premiers mois de 2018, il y a eu plus de cas de fièvre jaune chez les voyageurs que dans les 30 années précédentes. La raison principale était la faible couverture vaccinale chez les voyageurs dans cette zone, car le vaccin n’était pas obligatoire mais recommandé avant un voyage au Brésil. » De plus, rappelons que si le Brésil est une zone endémique, il l’est principalement en zone rurale et forestière ; les touristes ont pu croire être préservés en ne se rendant que dans les villes et ne pas se faire vacciner. Ainsi, dans la pratique, les personnes malades au retour de leur séjour au Brésil n’avaient pas été vaccinées.
On ne peut pas faire de la médecine des voyages sans faire de l’épidémiologie.
Paul-Henri ConsignyDirecteur du Centre médical de l’Institut Pasteur
Le Centre médical de l’Institut Pasteur, reconnu pour les vaccinations internationales
Le Centre médical de l’Institut Pasteur participe largement à la vaccination des voyageurs contre la fièvre jaune, ce vaccin étant dispensé uniquement dans les centres de vaccination internationaux. Environ 20 000 personnes s’y font vacciner chaque année. Le centre suit les recommandations nationales et internationales, et est fréquemment amené à rencontrer des situations de contre-indication relative ou absolue, comme chez les femmes enceintes ou les personnes présentant un déficit immunitaire. Dans ces cas, s’il est parfois possible de vacciner, le choix se porte plutôt vers la délivrance d’un certificat de contre-indication à la vaccination, qui ne protège évidemment pas contre la fièvre jaune, voire vers la contre-indication du voyage en zone à risque pour une personne qui n’est pas vaccinée.
En 2013, un comité d’experts de l’OMS a estimé qu’une seule injection vaccinale était suffisante pour conférer une protection pour toute la vie du sujet vacciné, décision entérinée par l’OMS et mise en œuvre le 11 Juillet 2016. Pourquoi ?
- D’abord, parce que le vaccin contre la fièvre jaune est très immunogène ; ce vaccin entraîne l’apparition d’anticorps neutralisants, dont plusieurs études, incluant une faite sur le Centre médical, ont montré une séropersistance à long terme, avec plus de 85% plus de 10 ans après la vaccination.
- Ensuite, parce que le nombre de cas de fièvre jaune chez les personnes vaccinées est resté très limité ; même si ces données sont parfois difficiles à interpréter.
Selon l’avis du Haut conseil de la santé publique, un rappel de vaccination antiamarile reste recommandé pour les enfants vaccinés avant l’âge de 2 ans et les femmes primovaccinées en cours de grossesse, ainsi que chez les personnes vivant avec le VIH et les personnes immunodéprimées, sous réserve de l’absence de contre-indication.
Vaccins contre la fièvre jaune : un problème de stocks ?
C’est un fait. Dans le monde, les stocks de vaccin Amaril demeurent insuffisants. Face à ce problème, des essais de vaccination à dose réduite (en général à 1/5e de la dose) ont été effectués en zone endémique, avec succès. Par ailleurs, les autorités sont parfois contraintes à adapter les indications de vaccination (recommandation plutôt qu’obligation). Des chercheurs de l’université d’Oxford et de l’Institut Pasteur ont ainsi cherché à comprendre la propagation géographique de cette épidémie, en Angola, en 2016, afin d’optimiser l’utilisation de vaccins disponibles. Une première partie de leur étude a consisté à savoir si la propagation de la maladie avait une structure, et s’il était envisageable de la prédire. Les auteurs ont déterminé une structure claire : la propagation du virus a cru de façon exponentielle dans le temps et s’est étendue très vite autour de Luanda, la capitale de l’Angola. « L’invasion était notamment corrélée avec une densité de population élevée, souligne Simon Cauchemez. Nous avons alors pu utiliser cette compréhension du processus de propagation de la fièvre jaune pour déduire le risque d’infection dans les différents districts des pays concernés, poursuit le chercheur. Nous avons ainsi pu distinguer les districts qui présentaient davantage de risque d’infection de ceux qui en présentaient moins. »
La stratégie EYE de l’OMS pour éradiquer la fièvre jaune
C’est l’épidémie de 2016 qui, frappant l’Angola, a décidé l’Organisation mondiale de la santé (OMS) à mettre en place une stratégie mondiale pour l’élimination des épidémies de fièvre jaune (dite EYE pour Elimination of Yellow Fever Epidemics). Cette stratégie à long terme (2017-2026) chercher à mettre en place une coopération mondiale entre les pays et les partenaires qui luttent activement contre le risque d’épidémies de fièvre jaune. Cette stratégie EYE se compose de trois grands principes.
- Protéger les populations à risque. Cette protection s’envisage grâce à des campagnes de vaccination préventive de masse dans les zones où les risques de transmission du virus de la fièvre jaune sont élevés et où l’immunité collective est insuffisante. Il s’agit également d’atteindre tous les enfants en incluant la vaccination antiamarile dans les programmes de vaccination de routine.
- Empêcher la propagation internationale de la maladie. Du fait de la mondialisation, un certain nombre de personnes travaillant dans divers secteurs se rendent régulièrement dans des zones d’endémie. Pour protéger ces travailleurs exposés, des consultations doivent être organisées pour élaborer des stratégies assurant la protection de tous les travailleurs à risque. Par ailleurs, il faudrait une application stricte du règlement sanitaire international en mobilisant le secteur des transports pour renforcer les contrôles portant sur la vaccination antiamarile, en fonction de la zone de provenance et de destination, aux points d’entrée et de sortie.
- Endiguer rapidement les flambées épidémiques. Une détection précoce des épidémies est primordiale pour agir au mieux lors de flambées. Dans tous les pays, la surveillance de la fièvre jaune pourrait s’appuyer sur le cadre dit SIMR (surveillance intégrée des maladies et riposte). Par ailleurs, des vaccins disponibles à tout moment est également crucial pour endiguer les flambées. Des stocks d’urgence assureraient un accès rapide et équitable aux vaccins lors des situations d’urgence.
Pour finir, une riposte efficace à une flambée de fièvre jaune repose sur la détection rapide des cas, sur la vaccination réactive, sur une bonne gestion des cas, sur la lutte anti-vectorielle et sur la mobilisation communautaire.
Comment préparer son voyage ?
Avant de partir en voyage, il est préférable de se renseigner sur les règles et les bonnes pratiques à respecter pendant un séjour à l’étranger.
Pour vous protéger de maladies qui peuvent s’avérer grave, comme la fièvre jaune, la vaccination est primordiale. Avant tout voyage il convient d’établir un programme de vaccination qui tient compte de deux critères.
- L’obligation administrative : elle correspond à la protection du pays contre un risque infectieux venant de l’extérieur plus qu’aux risques encourus par le voyageur.
- Les risques réels encourus par le voyageur. Ils varient en fonction de la situation sanitaire du pays visité, des conditions et de la durée du séjour, des caractéristiques propres du voyageur, en particulier l’âge et aussi les vaccinations antérieures.
Au regard de la fièvre jaune, le schéma vaccinal est simple : il y a une injection à faire au minimum 10 jours avant le départ. Chez les enfants, elle peut être réalisée à partir de 9 mois.
En marge des vaccinations, il existe d’autres recommandations avant un voyage. Voici une liste des risques contre lesquels il est important de se protéger :
- le paludisme ;
- les piqûres de moustique qui sont responsables d’autres types d’infection comme la dengue ;
- les envenimations, des morsures de chiens et d’autres mammifères ;
- les accidents de la circulation, les chutes, qui sont responsables de nombreux rapatriement ;
- les infections sexuellement transmissibles.
Pour finir, les règles d’hygiènes sont très importantes à respecter, qu’elles soient alimentaires ou corporelles.
Attention, les jeunes enfants, les femmes enceintes et les personnes âgées sont, par leur fragilité, plus propices à être exposés à tous ces risques.
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