Recommandations générales

LES VACCINATIONS

Avant tout voyage il convient d’établir un programme de vaccination qui tient compte de deux critères :

• L’obligation administrative : elle correspond à la protection du pays contre un risque infectieux venant de l’extérieur plus qu’aux risques encourus par le voyageur.
• Les risques réels encourus par le voyageur. Ils varient en fonction de la situation sanitaire du pays visité, des conditions et de la durée du séjour, des caractéristiques propres du voyageur, en particulier l’âge et aussi les vaccinations antérieures. C’est donc un, voir deux mois avant le départ qu’il faut se préoccuper des vaccins nécessaires au risque d’être pris de court.

Les vaccinations recommandées sont indiquées par pays.

PRÉVENTION DU PALUDISME

Le paludisme est une maladie grave, potentiellement mortelle, transmise par des moustiques, et très répandue en zone tropicale. Il existe plusieurs espèces de parasites responsables du paludisme. Plasmodium falciparum est l’espèce la plus dangereuse, car elle est responsable des formes mortelles, c’est également la plus fréquente (en Afrique tropicale surtout, mais aussi en Amérique et en Asie forestière). C’est prioritairement contre cette espèce que sont dirigées les mesures préventives.
 
Ses modalités dépendent de la destination, des conditions et de la durée du séjour, de la saison, …
Aucun moyen préventif n’assure à lui seul une protection totale contre le paludisme, c’est pourquoi il convient de recourir simultanément :

• A une chimioprophylaxie (prise d’un médicament antipaludique à titre préventif) ;
• A des mesures de protection contre les piqûres de moustiques.

1. Traitements préventifs du paludisme

Selon le pays visité, la durée du séjour et les caractéristiques individuelles de chaque voyageur, quatre médicaments peuvent être utilisés pour la prévention du paludisme :

• l’association atovaquone (250 mg) - proguanil (100 mg) (Malarone®)

Un comprimé par jour au cours d’un repas, pour une personne pesant plus de 40 kg.
La Malarone® est disponible en comprimés pédiatriques (Malarone® comprimés enfants ; atovaquone : 62,5 mg, proguanil : 25 mg) permettant l’administration de ce médicament chez l’enfant de 11 à 40kg. Chez la femme enceinte, la Malarone® peut être prescrite, mais le suivi de grossesses exposées à l’association atovaquone-proguanil est insuffisant pour exclure tout risque d’effet indésirable.
La prise est à débuter le jour d’arrivée dans la zone impaludée et doit être poursuivie pendant une semaine après la sortie de cette zone.

• le monohydrate ou l’hyclate de Doxycycline

Doxypalu® (monohydrate) comprimés à 50 ou 100 mg, Granudoxy ® Gé (monohydrate) comprimés sécables à 100 mg, Doxy® 100 Gé et Doxy® 50 Gé (hyclate) : 100 mg/jour chez les sujets de plus de 40 kg, 50 mg/j pour les sujets de poids < 40 kg.
La doxycycline est contre-indiquée avant l’âge de 8 ans, déconseillée pendant le premier trimestre de la grossesse et contre-indiquée à partir du deuxième trimestre (elle expose l’enfant à naître au risque de coloration des dents de lait). Elle peut entraîner une photodermatose par phototoxicité. Pour limiter ce risque, on conseille la prise le soir au cours du repas, au moins 1 h avant le coucher.
La prise est à débuter le jour de l’arrivée dans la zone à risque, et à poursuivre 4 semaines après avoir quitté la zone impaludée

• la méfloquine (Lariam® 250)

Un comprimé une fois par semaine, pour une personne pesant plus de 45 kg.
Chez l’enfant, la chimioprophylaxie obéit aux mêmes règles que pour l’adulte, à la dose de 5 mg/kg/semaine. Cependant, le produit n’existe que sous forme de comprimé quadrisécable (dosé à 250 mg) qui ne permet d’adapter la prophylaxie que chez les sujets de plus de 15 kg (environ 3 ans).
Chez la femme enceinte, la méfloquine peut être prescrite, l’analyse d’un nombre élevé de grossesses exposées n’ayant relevé aucun effet malformatif ou foetotoxique particulier dû à ce médicament administré en prophylaxie.
La prise doit être débutée au moins 10 jours avant le départ, pour permettre d’apprécier la tolérance du médicament ; dans la mesure du possible et sauf s’il a été bien toléré lors d’une prise antérieure, il est même préférable, d’effectuer trois prises avant le départ, afin de détecter un éventuel effet secondaire survenant plus tardivement.
L’apparition sous traitement de troubles neuro-psychiques tels qu’une anxiété aiguë, un syndrome dépressif, une agitation, une confusion mentale, des tendances suicidaires ou même des troubles mineurs tels qu’une tristesse inexpliquée, des céphalées, des vertiges ou des troubles du sommeil, doit conduire à l’interruption immédiate de cette prophylaxie.
La prise de méfloquine doit être poursuivie pendant 3 semaines après la sortie de la zone impaludée.
 
Pour savoir s’il existe un risque de paludisme dans le pays où vous vous rendez et dans quel groupe il est classé, consultez notre carte du monde

 2. Protection contre les piqûres de moustiques

Il est aussi très important de se protéger contre les piqûres de moustiques, car cela permet de prévenir également d’autres infections ayant le même mode de transmission, en particulier la dengue, très répandue sous les tropiques. Les anophèles (moustiques vecteurs du paludisme) piquent habituellement entre le coucher et le lever du soleil ; les mesures à observer sont les suivantes :

• Appliquer un produit répulsif (insectifuge ou repellent) sur les parties découvertes du corps :
 l’application du produit doit se faire dès le coucher du soleil sur toutes les parties découvertes du corps, visage compris, ainsi que sur les parties pouvant se trouver découvertes à l’occasion de mouvements.
• La durée de la protection varie de 2 à 5 heures :
 elle dépend de la concentration du produit et de la température extérieure. Les applications seront renouvelées plus fréquemment en fonction de la transpiration ou des bains et des douche. Ces produits peuvent être toxiques s’ils sont ingérés : éviter tout contact avec les muqueuses buccales ou oculaires. La pulvérisation de répulsif sur les vêtements est possible mais de courte efficacité (2 heures) car le produit est volatil.
• Dormir sous une moustiquaire imprégnée d’insecticide (perméthrine) :
 la moustiquaire imprégnée d’insecticide assure la meilleure protection contre les piqûres de moustiques nocturnes. Elle doit être en bon état (pas de déchirure) et utilisée correctement (soit bordée sous le matelas, soit touchant le sol). On peut se procurer des moustiquaires déjà imprégnées en pharmacie ou dans les magasins d’articles de voyage, ou les imprégner soi-même avec des kits d’imprégnation disponibles en pharmacie. La durée d’efficacité du produit est de 6 à 8 mois. Même dans les pièces climatisées, utiliser un diffuseur électrique d’insecticide (penser au kit d’adaptation de prises de courant), car la climatisation réduit l’agressivité des moustiques mais ne les empêche pas de piquer. A l’extérieur, on peut faire brûler des tortillons de pyrèthre.

Produits répulsifs recommandés :

DEET : N1,N-diéthyl-m-toluamide ; IR3535 : N-acétyl-N-butyl--alaninate d’éthyle ; icaridine (ou picaridine ou KBR3023) : carboxylate de Sec-butyl 2-(2-hydroxyéthyl) pipéridine-1 ; huile d’Eucalyptus citriodora, hydratée, cyclisée : mélange de cis- et trans-p-menthane-3,8 diol. En cas d’exposition aux anophèles vecteurs du paludisme, la concentration minimale efficace de DEET est de 30 %.

* À ce jour, tous les produits contenant du DEET et la majorité des produits contenant de l’IR3535 font l’objet d’une autorisation de mise sur le marché assortie d’un résumé des caractéristiques du produit indiquant les instructions d’emploi nécessaires pour garantir une efficacité du produit et une utilisation sans risques inacceptables pour l’homme ou l’environnement. Les quantités à appliquer et le nombre d’applications par jour en fonction de l’âge ainsi que la durée estimée de la protection y sont
détaillés.
** L’icaridine et l’huile d’Eucalyptus citriodora, hydratée, cyclisée sont en cours d’évaluation au niveau européen et ne bénéficient pas encore d’une autorisation de mise sur le marché. Pour ces produits, il convient de se référer aux préconisations d’usage du fabriquant.

Efficacité relative des moyens de prévention disponibles contre les piqûres de moustiques

Sources : IRD, InVS
++++ : les plus efficaces
+ : les moins efficaces

 ATTENTION !!

Même si l’on a suivi une chimioprophylaxie adaptée et appliqué toutes les mesures, toute fièvre au retour d’un voyage en zone tropicale doit être considérée comme un accès de paludisme et impose de consulter en urgence un médecin.Les premiers symptômes sont souvent peu alarmants mais le paludisme peut être mortel si son traitement est retardé. En cas de fièvre même légère, nausées, maux de tête, courbatures ou fatigue au cours du séjour ou dans les mois qui suivent le retour, un médecin doit être consulté en urgence. L’examen d’un échantillon de sang est nécessaire pour confirmer le diagnostic. Toute fièvre au retour des tropiques doit être considérée a priori comme un paludisme jusqu’à preuve du contraire.

PRÉVENTION DES MALADIES TRANSMISES (PIQÛRES OU MORSURES) PAR AUTRES ARTHROPODES  (MOUSTIQUES, TIQUES, PUNAISES, MOUCHES…)

Un grand nombre d’infections, contre lesquelles il n’existe pas de vaccin ni de traitement médicamenteux) sont transmises par des arthropodes. Les moyens de protection sont les mêmes que ceux utilisés pour lutter contre les moustiques vecteurs du paludisme (cf chapitre  précédent). Mais l’horaire d’activité peut varier : ainsi les moustiques vecteurs de la dengue et du chikungunya piquent dans la journée ou en début de soirée.

PREVENTION DES ENVENIMATIONS

Elles sont provoquées par les morsures de serpents, araignées, scorpions, fourmis ou le contact avec des animaux marins (méduses, poissons, coquillages..)

Quelques règles:

• Porter des chaussures montantes fermées, des pantalons longs, frapper le sol avec un bâton ou faire du bruit en marchant.
• Secouer ses vêtements, ses chaussures, son sac, son sac de couchages ou ses draps avant usage.
• Ne jamais marcher pieds nus.
• Ne jamais toucher les animaux terrestres ou marins.
• En cas d’envenimation, calmer la victime, appeler le service  médical d’urgence le plus proche en décrivant si possible l’animal responsable (photo) et ne pas mettre de garrot, ne pas faire saigner, ne pas cautériser, ne pas inciser, ne pas sucer la plaie.

MORSURES DE CHIENS ET AUTRES MAMMIFERES

La rage est une maladie grave et toujours mortelle qui existe encore dans la quasi-totalité des pays du globe.

Son principal vecteur est le chien mais tous les mammifères (chats, singes, chauves souris, renards, ratons laveurs.....) peuvent transmettre le virus responsable.

Celui-ci est contenu dans la salive de l’animal infecté qui peut le transmettre par morsure ou griffure mais aussi par léchage au niveau d’une plaie, même minime, ou par contact de la salive avec une muqueuse (oeil, bouche). L’animal peut transmettre le virus sans présenter les symptômes de la maladie : il est donc contaminant avant d’être malade.

La règle est donc de ne pas approcher les animaux mêmes familiers, même dociles, même jeunes, même morts, de ne pas les caresser. La vigilance doit être accrue avec les enfants.

En cas de morsure, griffure ou léchage sur plaie, il faut :

• Laver la plaie ou la zone léchée à l’eau et au savon pendant 15 minutes, rincer abondamment et appliquer un antiseptique.
• Puis contacter le plus rapidement possible les structures médicales locales (ou à défaut la compagnie d’assistance) qui évalueront la nécessité des mesures de prophylaxie post-exposition. Celle ci comporte plusieurs doses de vaccin voire des immunoglobulines souvent indisponibles dans les pays en développement.

Il existe une vaccination pré-exposition qui peut être faite avant le départ en voyage qui ne dispense pas de la prophylaxie sur place mais qui en simplifie la réalisation (2 doses de vaccin suffisent sans les immunoglobulines). (Cf chapitre sur les vaccins disponibles au Centre Médical)

ATTENTION !!

Il est strictement interdit de rapporter en France des animaux domestiques (en particulier les chiens) ou sauvages dont le statut sanitaire et vaccinal n’a pas fait l’objet d’un certificat officiel. Les contrevenants à cette interdiction mettent leur entourage en danger et s’exposent à des sanctions pénales et financières lourdes.

Consulter le site du ministère de l’Agriculture.

PRÉVENTION DES AUTRES RISQUES

Traumatologie, soins médicaux : les accidents (de la circulation ou non) représentent 30 % des causes de rapatriement sanitaire.
 La prudence s’impose donc du fait notamment de l’état des routes et du non-respect des règles de circulation. Le port du casque est indispensable en deux roues. Une assurance auprès d’une société d’assistance est indispensable avant le départ. Les transfusions sanguines, les soins médicaux avec injection ou incision ou endoscopie, les soins dentaires représentent un risque majeur dans la plupart des pays aux structures sanitaires insuffisantes (hépatite B, hépatite C, infection par le virus du sida) :

• Refuser tout soin sans matériel neuf à usage unique (aiguilles, seringues) ;
• De même, éviter tatouage, piercing et acupuncture.

Avant le départ :

• Se munir si besoin de petit matériel d’urgence (voir la trousse de pharmacie) ;
• Il est également recommandé d’effectuer une visite de contrôle chez le dentiste.

Infections sexuellement transmissibles (IST - hépatite B, VIH, gonococcie, syphilis, chlamydiose...) :
L’usage adéquat de préservatifs est la seule prévention efficace (en dehors de l’abstention) pour tout rapport sexuel. Les emporter avec soi.

Selon les conditions et la durée de votre voyage les risques dont il faut se prémunir peuvent être liés à l’environnement :

• Baignades en eau douce ou eau de mer, sols, chaleur et humidité ;
• Insectes et autres animaux piqueurs ou mordeurs ;
• Boissons et alimentation - Diarrhée du voyageur.

LES MESURES D’HYGIÈNE (EN MILEU TROPICAL MAIS PAS UNIQUEMENT)

Hygiène alimentaire (prévention de la diarrhée des voyageurs, de l’hépatite A, de l’amibiase...).
Se laver souvent les mains avec du savon (l’eau est insuffisante), particulièrement :

• Avant les repas ;
• Avant toute manipulation d’aliments ;
• Après passage aux toilettes.

Ce qu’il faut faire :

• Consommer uniquement de l’eau en bouteille capsulée (bouteille ouverte devant soi) ou rendue potable (filtre portatif, produit désinfectant, ébullition 1 minutes à gros bouillons) ;
• Peler les fruits ;
• Le lait doit être pasteurisé ou bouilli.

Ce qu’il ne faut pas faire, ingérer des aliments ou des boissons à risque tels que :

• Crudités ou aliments cuits consommés froids, même conservés au réfrigérateur ;
• Eau locale non embouteillée ;
• Les coquillages, les plats rechauffés, les glaçons et les glaces.

Dans certaines régions, se renseigner localement sur les risques de toxicité des poissons de mer, indépendants du degré de cuisson (ciguatera).

La diarrhée du voyageur (ou tourista)

La diarrhée est un problème de santé rencontré fréquemment par les voyageurs ; il s’agit généralement de troubles bénins dus à des infections contractées lors de la consommation d’eau ou d’aliments contaminés. Ces troubles disparaissent en général spontanément en 1 à 3 jours.
 
Ce sont les voyageurs en provenance des pays industrialisés qui sont les plus exposés au risque de diarrhée, lorsqu’ils voyagent dans des pays à faible niveau d’hygiène ou que les conditions du séjour sont précaires. La prudence recommande de respecter les mesures d’hygiène alimentaire indiquées. Il n’y a pas encore de vaccination disponible. Le traitement curatif est souvent un auto-traitement pour lequel il est pratique de disposer de médicaments dont on se sera muni avant le départ.

Hygiène corporelle et générale

Il faut se prémunir des bactéries ou parasites qui peuvent se trouver dans les sols ou l’eau (prévention du larbish, anguillulose, ankylostomoses, bilharzioses, infections cutanées...).

• Eviter de laisser sécher le linge à l’extérieur ou sur le sol ;
• Ne pas marcher pieds nus sur les plages ;
• Ne pas s’allonger à même le sable ;
• Porter des chaussures fermées sur les sols boueux ou humides ;
• Ne pas marcher ou se baigner dans les eaux douces ;
• Ne pas caresser les animaux.

LA FEMME ENCEINTE

Les femmes enceintes ont un risque accru d’accès grave. Il leur est donc déconseillé de se rendre en zone de forte transmission de paludisme ou de multirésistance (pays du groupe 3). Si le voyage ne peut être évité il faut adapter les traitements.
La vaccination contre la fièvre jaune est déconseillée pendant toute la durée de la grossesse. Mais si le voyage ne peut être différé, la vaccination est nécessaire compte tenu de la gravité de la maladie.

L’ENFANT

Avertissement !! Un voyage avec de très jeunes nourrissons dans les pays tropicaux dans les conditions précaires est à déconseiller s’il peut être différé.

Une consultation avant un voyage dans un pays en développement s’impose, surtout s’il s’agit d’un nourrisson.

Les vaccinations recommandées

Mettre à jour les vaccinations du calendrier vaccinal.

Pour les vaccinations plus particulières au pays visité :

• Le vaccin contre la fièvre jaune peut être administré dès 6 mois, mais n’est exigible qu’à partir de 1 an ;
• La vaccination contre la fièvre typhoïde est particulièrement recommandée aux enfants de familles immigrées qui partent en vacances dans leur pays d’origine, notamment en Afrique du Nord ;
• Le vaccin contre l’hépatite A peut être administré dès l’âge de 1 an. Bien que la maladie soit le plus souvent bénigne, voire inapparente à ce stade, l’enfant peut néanmoins être infecté et transmettre le virus à son entourage ;
• La vaccination contre la méningite à méningocoque est indiquée à partir de 2 ans dans les zones et durant les saisons à risque (saison sèche).

Cette vaccination peut être réalisée dès l’âge de 6 mois en cas d’épidémie.Une 2ème injection devra dans ce cas, être pratiquée quelques mois plus tard.

En cas de départ précipité, des associations ou des combinaisons sont possibles.

La prévention du paludisme

Il est déconseillé d’emmener des jeunes enfants dans des zones impaludées car les risques d’accès grave sont accrus.

La lutte contre les moustiques est primordiale. L’innocuité des répulsifs n’est pas établie avant l’âge de 2 ans. Il est recommandé d’éviter les risques de piqûre de moustique après le coucher du soleil, notamment en plaçant les lits et berceaux, la nuit, sous des moustiquaires imprégnées d’insecticide.

Le médecin traitant devra prescrire une prophylaxie antipaludique adaptée au poids de l’enfant.

La méfloquine n’existe que sous forme de comprimés quadrisécables et n’est pas recommandée en dessous de 15 Kg (3 ans), la Malarone® est maintenant disponible en comprimés pédiatriques et peut être administrée aux enfants entre 11 et 40 Kg, et la doxycycline est contre-indiquée pour les enfants de moins de 8 ans. Enfin, il faut consulter en urgence un médecin en cas de fièvre. Pour un nourrisson, consulter pour tout malaise même en l’absence de fièvre. Les antipaludiques doivent rester hors de portée des enfants.

La prévention des diarrhées

Elle est essentielle et repose sur les seules mesures d’hygiène :

• Utilisation d’eau minérale ou d’eau filtrée bouillie pour les biberons ;
• Stérilisation des biberons ;
• Hygiène stricte des personnes s’occupant du bébé ;
• L’allaitement au sein doit être favorisé.

En cas de diarrhée, il faut connaître la conduite à tenir (demander conseil à un médecin avant le départ), notamment :

• Le mode d’utilisation des sachets de réhydratation orale de type OMS ou dérivés ;
• Savoir reconnaître les signes de gravité ;
• Le régime antidiarrhéique en fonction de l’âge.

En cas de fièvre : consulter rapidement.

Précautions générales

• Ne jamais exposer l’enfant au soleil et le protéger (chapeau, vêtements, crèmes écran si nécessaire) ;
• Eviter le coup de chaleur à l’occasion de déplacements trop longs en pays très chauds, en particulier en voiture, en prévoyant de faire boire l’enfant avec des biberons d’eau, ou mieux, des solutés de réhydratation ;
• Vêtements légers, larges, aérés (coton et tissus non synthétiques).

Eviter que les enfants

• Marchent pieds nus, en particulier au contact du sable ou de terre humide qui peuvent être souillées par des déjections d’animaux (parasites) ;
• Se baignent dans des mares ou des rivières (bilharzioses) ;
• Jouent avec des animaux (rage).

PERSONNES ÂGÉES

L’âge n’est pas en lui-même un facteur limitant aux voyages ; il convient de tenir compte et de faire le point de son état de santé avant de partir. Une consultation avant le voyage est recommandée.

Sujets porteurs d’une maladie chronique

• Conserver avec soi un compte-rendu médical (si possible rédigé en anglais ou dans la langue du pays de destination) mentionnant les traitements en cours sous leur dénomination commune internationale (DCI), ainsi que les coordonnées d’un médecin correspondant spécialiste ;
• Emporter le formulaire adéquat d’accords internationaux fourni par la C.P.A.M. (Carte européenne d’Assurance maladie, qui remplace l’ancien formulaire E 111 pour les ressortissants des pays de l’Union Européenne) ;
• Souscrire un contrat d’assistance international.

Les décalages horaires doivent être considérés pour la prise de certains médicaments (pilule anticonceptionnelle, insuline,...) ainsi que pour la fatigue et les troubles du sommeil. Les excursions en altitude (supérieure à 3000 mètres) doivent faire l’objet d’un avis médical spécialisé avant le départ.

Pour les personnes

• Portant un pacemaker cardiaque ;
• Portant une prothèse auditive ;
• Atteintes d’affection ORL ;
• Atteintes de maladie veineuse (port de bas conseillé pour les vols de longue durée) ;
• Atteinte de drépanocytose.

Une consultation médicale avant le voyage est nécessaire pour permettre de juger :

• De la faisabilité du voyage ;
• De l’adaptation éventuelle des conditions du voyage ;
• Des vaccinations à pratiquer ;
• Des médicaments à emporter.

TROUSSE DE PHARMACIE

II n’existe pas de trousse de pharmacie type. La composition de celle-ci est à adapter en fonction du voyage (demander conseil à votre médecin). Les médicaments doivent être emportés dans leur emballage et non pas en vrac, pour éviter tout risque d’erreur.

On peut conseiller au minimum

• Un antipaludique à usage préventif, un répulsif contre les moustiques ;
• Un médicament contre la douleur et la fièvre (le paracétamol se conserve mieux que l’acide acétylsalicylique (aspirine) à la chaleur) ;
• Un antidiarrhéique ;
• Un médicament contre le mal des transports.

Divers :

• Thermomètre incassable ;
• Crème pour les brûlures ;
• Désinfectant cutané ;
• Collyre (conditionnement monodose) ;
• Pansements stériles et sutures adhésives ;
• Bande de contention ;
• Epingles de sûreté ;
• Produit pour désinfection de l’eau de boisson ;
• Crème solaire ;
• Préservatifs ;
• Seringues à usage unique.

Pour l’enfant :

• Comprimés pour stériliser les biberons (stérilisation à froid) ;
•  Sachets de réhydratation type OMS ;
• Un médicament contre la douleur et la fièvre ;
• Présentation pédiatrique des médicaments.

INFORMATION : SOURCES

Le BEH (Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire), publié par Santé Publique France est l’outil de communication du Ministère de la Santé et de la Direction Générale de la Santé avec ses partenaires et l’ensemble des professionnels de la Santé. Le site web de l’Institut Pasteur tient compte des dernières recommandations pour les voyageurs et du calendrier vaccinal, publiés chaque année dans le BEH.